フォームからのお申込み

フォームからの利用申込み

必要項目を記入し、申込ボタンを押して送信してください。
申込受付後、内容をお電話にて確認いたします。

ご契約者

フリガナ
会社名

薬局名
住所
TEL
FAX
e-mail
担当者名
プリキャスをどこで知りましたか? Googleなどの検索サイトFacebook(広告含む)Twitter(広告含む)ダイレクトメール(FAX DM)専門誌・新聞友人・知人他の薬局で見かけた展示会等覚えていない

ご利用店舗

契約者と同じ (ご利用店舗が上と同じなら以下記入の必要ありません)

薬局名
住所
TEL
FAX
e-mail
担当者名

お申込内容

ご請求先

請求書の送付先をお選びください。

ご契約者ご利用店舗

お届け先

機器やマニュアルなどのお届け先をお選びください。

ご契約者ご利用店舗

備考

利用規約に同意

利用規約に同意し、申込いたします。
クリックで利用規約を別ウィンドウで表示します。

captcha【イタズラ防止のため上の文字を下に入力してください】